甲氨蝶呤的主要毒性反应发生在正常和增殖迅速的组织，特别是骨髓和胃肠道。口腔粘膜溃疡通常是毒性反应的最早期症状。当不良反应确实发生时，需要减少药物的剂量或停药并且给予相应的解救措施。其中包括使用亚叶酸（亚叶酸钙）（参见“注意事项”，“药物过量”）。

最常见的甲氨蝶呤不良反应为骨髓抑制和粘膜损伤，主要表现为溃疡性口腔炎、白细胞减少、恶心和其它胃肠道异常。其它报道的不良反应包括有不适、过度疲劳、寒战发热、头痛、头晕、睡意、耳鸣、视力模糊、眼睛不适和对感染抵抗力下降。

通常，不良反应的发生率和严重性与用药的剂量、给药频率、给药方式和暴露时间有关。使用大剂量和重复甲氨蝶呤给药治疗恶性肿瘤时不良反应最常见。

不同器官系统的不良反应报道如下：

免疫系统异常：过敏样反应、过敏反应、低丙种球蛋白血症。

皮肤和皮下组织类异常：中毒性表皮坏死溶解（Lyell综合征）、Steven-Johnson综合征、剥脱性皮炎、银屑病斑块糜烂疼痛、皮肤溃疡、皮肤坏死、多形红斑、伴有嗜酸性粒细胞增多症和全身性症状的药物反应（DRESS 综合征）、皮炎、红斑皮疹、瘙痒、荨麻疹、光敏感性、色素异常（色素减退/色素沉着）、脱发、瘀点、瘀斑、毛细血管扩张、痤疮、毛囊炎、疖病和指甲疾病。

血液和淋巴系统异常：骨髓造血功能衰竭、白细胞减少、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、嗜酸性粒细胞增多、全血细胞减少、粒细胞缺乏、淋巴结病、淋巴增生性障碍、出血(不同部位)。

胃肠道异常：粘膜炎、牙龈炎、口腔炎、舌炎、食欲减退（厌食症）、恶心、呕吐、腹泻、腹部不适、呕血、黑便、胃肠道溃疡与出血、胰腺炎、肠穿孔、非感染性腹膜炎、中毒性巨结肠、吸收不良、肠炎。

肝胆异常：肝功能衰竭、急性和慢性肝脏毒性、急性肝萎缩、肝坏死、脂肪变性、急性肝炎、门静脉周围纤维化、肝硬化、肝酶升高、转氨酶升高、血乳酸脱氢酶升高、血清白蛋白下降。常有肝功能检查结果改变（转氨酶和DH水平升高）的报道，但是一般停药后一个月内恢复。

肾脏和泌尿系统异常：肾衰竭、严重的肾病、排尿困难、氮质血症、膀胱炎、血尿、蛋白尿、泌尿生殖功能障碍。

妊娠期、产褥期和围产期异常：流产、胎儿缺陷、死胎。

生殖系统异常：卵子产生/精子发生缺陷、暂时性少精液症、月经异常、不育症、阴道出血、阴道溃疡、阴道炎、阴道分泌物、男性女乳症、性欲减弱、阳痿。

心脏异常：心包炎、心包积液。

血管异常：血管炎、低血压、血栓事件（包括动脉血栓形成、脑血栓形成、深静脉血栓形成、视网膜静脉血栓形成、血栓性静脉炎和肺动脉栓塞）。

神经系统异常：感觉异常、头痛、头晕、睡意、惊厥、失语、轻偏瘫、语言障碍、轻瘫、构音障碍、嗜睡、运动功能障碍、颅神经障碍、颅神经麻痹、脑白质病、脑病、CSF压力增加、神经毒性、蛛网膜炎、昏迷、截瘫、木僵、共济失调、痴呆、颅骨感觉障碍、格林巴利综合症。

精神异常：抑郁、意识模糊状态、易怒、短暂的认知功能障碍、情绪改变。

呼吸系统、胸及纵膈异常：肺炎、间质性肺炎(包括死亡)、间质性肺纤维化、可逆性肺部嗜酸细胞浸润症、慢性间质性肺病、咽炎、肺泡炎、胸腔积液、胸膜炎、呼吸困难、胸痛、缺氧、咳嗽（尤其是无痰干咳）。

眼部异常：结膜炎、视力模糊、眼睛不适、严重视力改变，包括短暂失明/视觉丧失。

耳和迷路异常：耳鸣。

良性、恶性和性质未明的肿瘤(包括囊肿和息肉)：淋巴瘤(包括可逆性淋巴瘤)、肿瘤溶解综合症。

感染和侵染：感染（包括致死性败血症）、感染抵抗力下降、机会性感染（有时对正在接受甲氨蝶呤治疗肿瘤和非肿瘤疾病的患者来说是致命的）、卡氏肺孢子虫肺炎（最常见的感染）、呼吸道感染、皮肤细菌感染、肺炎、败血症、诺卡氏菌病、组织胞浆菌病、隐球菌病、带状疱疹、单纯疱疹病毒性肝炎、弥散性单纯疱疹、巨细胞病毒感染（包括巨细胞病毒性肺炎）、乙型肝炎感染再活化、丙型肝炎感染加重。

代谢和营养异常：糖尿病、代谢异常。

肌肉骨骼、结缔组织和骨异常：骨质疏松、骨坏死（股骨头无菌性坏死）、软组织坏死、组织细胞异常改变、关节痛/肌痛、应力性骨折、背痛、颈部僵硬。

全身异常及给药部位状况：猝死、结节、发热、寒战、乏力、疲劳。

在下述情况下需慎用
甲氨蝶呤只能由有抗代谢药物化疗经验的医生使用，如果是非肿瘤的情况则必须由专科医生使用。

因为有致命或严重的毒性反应的可能，在开始用甲氨蝶呤治疗前，医生必须充分告知患者存在的风险，并且应该在其监督下用药。

在整个治疗过程中必须严密监测药物毒性反应，特别是在大剂量使用或药物排泄会减弱（肾功能损害、胸腔积液、腹水）的情况下。

甲氨蝶呤从第三间隙腔内缓慢排出（如胸腔积液或腹水），这会导致末相半衰期的延长和不可预知的毒性。如果患者有显著的第三间隙蓄积，建议在治疗前抽出体液并且监测甲氨蝶呤的血浆浓度。此类患者尤其需要密切监测药物毒性，并应减少剂量，或者在某些情况下，停止甲氨蝶呤给药（参见“注意事项”）。

曾有过关于使用甲氨蝶呤治疗恶性肿瘤和银屑病后导致死亡的报道。
●在治疗银屑病时甲氨蝶呤仅限用于对其它治疗方式疗效不明显的严重、顽固和致残性病例，并且只能在组织活检和/或适当会诊明确诊断后使用。
●当体质虚弱的患者和儿童患者使用甲氨蝶呤时要格外谨慎（参见“儿童用药”和“老年用药”）。

●接受低剂量甲氨蝶呤治疗的患者可能出现恶性淋巴瘤，此种情况须停止治疗。这些淋巴瘤可能在甲氨蝶呤停药后消退，因而不需要治疗。淋巴瘤没有自发消退症状的情况需要启动细胞毒治疗。

●跟其它细胞毒药物一样，甲氨蝶呤可导致患有快速生长肿瘤的患者出现肿瘤溶解综合征。

●甲氨蝶呤有产生严重毒性作用的危险。毒性反应可能与剂量频度和强度或给药频率相关，但已见于所有剂量。由于毒性作用可以发生在治疗的任何时间，有必要非常严密地监测接受甲氨蝶呤治疗的患者。

●当上述反应确实发生时，需要减少药物的剂量或停药并且给予相应的解救措施。如果重新开始甲氨蝶呤治疗，用药需极为谨慎，充分考虑再次用药的必要性，并且更加注意重新出现毒性反应的可能性。

●若患者出现甲氨蝶呤急性毒性，需用亚叶酸进行处理。
●大剂量甲氨蝶呤治疗过程中需用足量亚叶酸（亚叶酸钙）进行保护。在给予亚叶酸钙解救、水化和碱化尿液的同时须持续监测毒性作用和甲氨蝶呤清除情况。当甲氨蝶呤血清浓度低于10^-8M时，可停止亚叶酸钙给药（参见“药物过量”）。

●叶酸缺乏状态可能增加甲氨蝶呤的毒性。

●不建议与具有肝脏毒性或血液毒性的抗风湿药物（DMADR，如：来氟米特）同时使用。
●大剂量治疗
大剂量甲氨蝶呤结合亚叶酸解救用于特定的肿瘤性疾病的实验性治疗。其它肿瘤性疾病的大剂量给药方案尚在研究中并且是危险的，也未发现具有治疗优势。在没有必要的专业技术和资源组合的设施下不能尝试使用这些方案。有必要查阅最新发表的文献。大剂量甲氨蝶呤不能应用于有肾功能不全或有第三间隙积液，如腹水或大量胸腔积液的患者，因为药物快速排泄对限制毒性是很重要的。为了能发现即将出现的毒性作用，必须仔细监测肾功能和甲氨蝶呤血清浓度。 使用大剂量甲氨蝶呤治疗时必须给予亚叶酸钙。在给予亚叶酸钙解救、水化和碱化尿液的同时须持续监测毒性作用和甲氨蝶 呤清除情况。

使用推荐用于骨肉瘤的甲氨蝶呤大剂量给药方案（≥500mg/m²）时，须对患者精心照顾。大剂量用于治疗骨肉瘤时会引起肾功能损伤而导致急性肾功能衰竭。肾毒性的发生主要是由于甲氨蝶呤和7-羟基甲氨蝶呤在肾小管内的沉积。密切监测肾功能包括充分的水化、碱化和测定血清甲氨蝶呤浓度及肌酐浓度，这些对安全用药是必须的。

全身高剂量或鞘内注射甲氨蝶呤会引起明显的中枢神经系统毒性。严密监测患者的神经系统症状，如果在治疗期间发生异常，需要停止用药并给予相应的治疗（参见“药物过量”中“药物过量治疗”部分了解亚叶酸解救的信息）。

器官系统毒性

胃肠道

有消化道溃疡和溃疡性结肠炎存在时，甲氨蝶呤的使用要非常慎重。有消化道溃疡和溃疡性结肠炎的患者禁用甲氨蝶呤（参见“禁忌”）。

胃肠系统紊乱经常需要调整剂量。呕吐、腹泻和溃疡性口腔炎是常见的毒性反应，需要中断治疗。此外也可能发生出血性肠炎和致死性的肠穿孔。应给与支持性治疗（包括预防脱水）直至恢复。

甲氨蝶呤对肠粘膜的损伤极少会导致吸收不良或中毒性巨结肠。

血液学

甲氨蝶呤可以引起显著的骨髓抑制，并导致贫血、再生障碍性贫血、全血细胞减少、白细胞减少、 中性粒细胞减少、血小板减少和出血。可能会出现下列临床表现如发热、感染、不同部位的出血和败血症。

之前患有造血功能损伤的患者不应使用甲氨蝶呤（参见“禁忌”）。

由于甲氨蝶呤有常见的造血抑制作用，因此化疗中使用甲氨蝶呤时必须进行预防性治疗和定期的血液学检查。这些不良反应可能会突然出现，也可能在明显的安全剂量范围内出现。血细胞计数重度下降表明应立即停止甲氨蝶呤给药，并应采取适当的治疗措施。

如果在治疗期间发生白细胞重度下降，可能会发生细菌性感染并引发危险。通常需要停药并给予适当的抗生素治疗。在发生严重骨髓抑制时，输注全血或血小板可能是必要的。

肿瘤性疾病治疗过程中，只有当潜在益处大于严重骨髓抑制的风险时才可继续使用甲氨蝶呤。银屑病治疗过程中，如血细胞计数显著下降，须立即停用甲氨蝶呤。

补充叶酸减轻贫血的情况下允许连续给予甲氨蝶呤治疗。

据报道，同时使用叶酸拮抗剂（如：甲氧苄啶/磺胺甲基异噁唑）可导致罕见的急性全血细胞减少型巨幼红细胞性贫血（参见“药物相互作用”）。

也有报道发生巨幼红细胞性贫血，主要发生在长期接受甲氨蝶呤治疗的老年患者。

肝脏

甲氨蝶呤可导致急性和慢性肝脏毒性，尤其是大剂量或长期治疗的情况。其中包括肝萎缩、肝坏死、肝硬化、急性肝炎、脂肪变性和门静脉周围纤维化。短暂性和无症状的肝酶升高在甲氨蝶呤用药后比较常见，通常不是甲氨蝶呤治疗方案调整的因素或随后发生肝脏疾病的预兆。

应特别注意肝脏毒性的出现情况。由于这些反应可以在没有胃肠道或血液学毒性的预兆下发生，所以必须在治疗开始前评估肝功能，并且在治疗的过程中定期监测（参见“注意事项”）。 在已有肝细胞损害或肝功能受损的情况下要特别注意。

甲氨蝶呤可导致乙型肝炎感染再活化或丙型肝炎感染恶化，某些情况下可导致死亡。有部分病例在甲氨蝶呤停药后出现乙型肝炎再活化。对之前患有乙型或丙型肝炎感染的患者应开展临床和实验室评估，对其已有的肝病情况进行评估。基于这些评估结果，甲氨蝶呤治疗可能对某些患者不适合。

由于甲氨蝶呤有肝脏毒性，严重肝损伤的主要风险因素包括：既往肝病、反复出现肝功能检查异常、饮酒/酒精滥用、肝病（包括慢性乙型和丙型肝炎）和肝病家族病史。次要的风险因素包括糖尿病（接受过胰岛素治疗的患者）、肥胖症以及暴露于具有肝脏毒性的药物或化学物质。甲氨蝶呤治疗期间，不应使用其它具有肝脏毒性的药物，除非有明确需要；且应避免饮酒（参见“药物相互作用”）。

在银屑病患者研究中，肝脏毒性似乎不仅与药物的累积剂量有关，也与下述情况的同时存在有关，如酒精中毒、肥胖症、糖尿病、 老年以及摄入含砷剂的化合物。慢性毒性是潜在致死的，通常在长期使用（一般为2 年或更长）和总累积剂量至少为1.5g 时发生。

肌肉骨骼

甲氨蝶呤治疗同时进行放疗可能会增加软组织坏死和骨坏死的风险。

感染和免疫状态

开始甲氨蝶呤治疗前应注意任何感染风险。有活动性感染存在时，甲氨蝶呤的使用要非常慎重，有明显的或实验室检查证实的免疫缺陷综合征患者通常禁止使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤治疗有免疫抑制活性，可能导致严重的甚至致死性的感染。在免疫反应对患者可能是非常重要或必要时，评估甲氨蝶呤的使用必须要考虑该因素。
可能发生肺炎（某些情况会导致呼吸衰竭）。在甲氨蝶呤治疗中可能会发生潜在致死性的机会性感染，特别是卡氏肺孢子虫肺炎。患者出现肺部症状时，应考虑卡氏肺孢子虫肺炎的可能性。

应特别注意失活的慢性感染（如：带状疱疹、结核病、乙型或丙型肝炎），因为它们可能会再活化。

接种

甲氨蝶呤具有一定免疫抑制活性，因此甲氨蝶呤治疗期间行免疫接种可能是无效的。治疗期间禁用活病毒疫苗进行接种（参见“禁忌”）。曾报告患者在甲氨蝶呤治疗期间接种天花疫苗后发生播散性疫苗感染。

神经病学

有报道接受颅脊椎照射的患者静脉内输注大剂量甲氨蝶呤后出现脑白质病。（参见“儿童用药”）。出现症状的患者进行诊断性造影检查时通常被发现患有脑白质病和/或微血管钙化。

也有报道称，大剂量甲氨蝶呤重复给药同时进行亚叶酸解救但无头颅照射的患者出现慢性脑白质病。也有接受口服甲氨蝶呤治疗的患者出现脑白质病的报道。

停用甲氨蝶呤并不总能出现完全恢复。

在接受大剂量方案治疗的患者中观察到短暂的急性神经综合征。临床表现包括行为异常、局灶性感觉运动症状（包括短暂失明）和异常反射。确切原因尚不清楚。

鞘内注射或大剂量使用甲氨蝶呤后，可引起中枢神经系统毒性，这些毒性可分为以下几类：（1）急性化学性蛛网膜炎，表现为：头痛、背痛、颈部僵硬、发热等症状；（2）亚急性脊髓病，一般为暂时性的，表现为轻瘫、瘫痪和CSF压力增高累及一个或多个脊神经根；（3）治疗后数月至数年可出现一种迟发综合征，其特征为慢性脑白质病，表现为意识模糊、木僵、易激惹、嗜睡、共济失调、痴呆、偶见的剧烈惊厥和昏迷。该中枢神经系统毒性为进展性的，甚至致命的。上述反应均与剂量相关，而且当鞘内注射甲氨蝶呤剂量超过50mg并联合头颅照射及全身甲氨蝶呤治疗时容易发生。甲氨蝶呤鞘内给药后应监测神经毒性的症状（脑膜刺激、短暂性或永久性麻痹、脑病）。

甲氨蝶呤鞘内给药以及静脉给药也会导致致死性急性脑炎和急性脑病。

据报道，有患有脑室周围中枢神经系统淋巴瘤的患者在甲氨蝶呤鞘内给药后出现脑疝。

严重神经学不良反应报告最常见于鞘内甲氨蝶呤与阿糖胞苷合用的青少年和成人患者中，这些不良反应包括头痛、麻痹、昏迷和卒中样发作（参见“药物相互作用”）。

肺部

可能会出现急性或慢性间质性肺炎和胸腔积液(通常伴有血液嗜酸性粒细胞增多症)，已有死亡报道。

在甲氨蝶呤治疗期间出现肺部症状(尤其是无痰性干咳)或非特异性肺炎可能是潜在危险性损伤的先兆，此时需要中断治疗并给予仔细的检查。尽管临床表现多变，但是典型的甲氨蝶呤诱发的肺部疾病的患者有发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症和胸部X线片上浸润的表现。任何剂量都可能出现肺部损伤。有肺毒性症状表现的患者需排除感染(包括肺炎)。

若怀疑出现甲氨蝶呤诱发的肺部疾病，应开始采用皮质类固醇进行治疗，且不应重新开始甲氨蝶呤治疗。

每次随访时均应密切监测患者的肺部症状和体征。

治疗期间任一时间均有可能出现甲氨蝶呤诱发的肺毒性，并且可能并非完全可逆。

肾脏

甲氨蝶呤禁用于严重肾功能受损的患者(参见“禁忌”)。

甲氨蝶呤会引起肾功能损伤而导致急性肾功能衰竭。需密切观察肾功能包括给予足够的水化、碱化尿液和测定甲氨蝶呤血清浓度，同时推荐监测肾功能。甲氨蝶呤主要由肾脏排泄。甲氨蝶呤治疗前、治疗期间及治疗后均应密切监测肾功能。肾功能损伤会导致甲氨蝶呤中毒量的累积甚至加重肾功能损伤。有肾功能损伤的患者应慎用甲氨蝶呤治疗。

药物应该减量或停用直到肾功能改善或恢复。建议在甲氨蝶呤治疗的过程中采取预防措施保持高液体出入量和碱化尿液至pH6.5-7.0(甲氨蝶呤是弱酸性的，当尿PH低于6.0时会发生沉淀)。

应避免同时使用质子泵抑制剂(PPI) 和大剂量甲氨蝶呤， 特别是患者有肾功能损伤的情况(参见“药物相互作用”) 。

皮肤

曾报道甲氨蝶呤用药后几天内儿童和成年患者发生严重的、偶尔致死的皮肤反应， 包括中毒性表皮坏死溶解、Stevens Johnson综合征、剥脱性皮炎、皮肤溃疡/坏死和多形性红斑。肿瘤和非肿瘤患者在接受单剂量或多剂量甲氨蝶呤治疗后出现了上述毒性反应。

每次给药后银屑病病灶可能会出现持续1至2天的发烫和红斑。同时接受紫外线照射会使银屑病所致的皮损加重恶化。有报道银屑病患者出现皮肤溃疡，并且有少数类过敏反应的报道。使用甲氨蝶呤时放射性皮炎和晒斑可能会重新出现。

实验室监测

通常，准备接受或正在接受甲氨蝶呤治疗的患者，推荐以下的实验室检查作为必要的临床评估的一部分和合适的监测方法，这些检查包括：全血细胞计数(采用分类计数和血小板计数)，血细胞比容、尿检验、肾功能检查、乙型和丙型肝炎感染检查、肝功能检查和胸部X光检查。应该在治疗前，治疗的适当时期和末次治疗后接受上述检查，在起始或改变剂量时，或在甲氨蝶呤血药浓度升高的风险增加时(如脱水)，推荐给予更频繁的监测。

用于银屑病治疗时，建议监测以下参数：每月至少一次血液学检查，每一至两个月进行一次肝酶水平和肾功能检查。抗肿瘤治疗时一般推荐更频繁的监测。当给予大剂量或长期治疗时，行肝脏活检或骨髓穿刺活检至关重要。

肺功能检查

若怀疑出现肺部疾病(如间质性肺炎)，肺功能检查是有用的，特别是可获得基线测量值的情况(参见“注意事项”)

甲氨蝶呤水平

适时监测甲氨蝶呤血浆水平、调整剂量和开展解救措施可显著减少毒性和死亡率。

出现胸腔积液、腹水、消化道梗阻、接受过顺铂治疗以及出现脱水、酸尿症或肾功能损伤的患者容易出现甲氨蝶呤水平升高或持续时间延长，因此这类患者应开展甲氨蝶呤水平常规监测。

不存在这些情况时也可能出现甲氨蝶呤清除延迟。

在42小时内发现患者的甲氨蝶呤水平升高至关重要，此时给予亚叶酸解救治疗可避免不可逆的甲氨蝶呤毒性。

监测内容应包括在第24、48或72小时测定甲氨蝶呤水平以及评估甲氨蝶呤浓度下降的速度(以决定亚叶酸解救治疗继续多长时间)，

肝功能检查/肝脏活检

曾报道转氨酶短暂性升高至正常值上限的2~3倍。甲氨蝶呤治疗中断后，肝功能检查或肝脏活检异常应在两周内恢复正常，之后可根据医生的判断恢复治疗。

肝酶升高未解决时，应考虑减少剂量或停止治疗。正服用其它具有肝脏毒性或血液毒性药物(如：来氟米特)的患者须密切监测肝酶。

在开始甲氨蝶呤治疗、剂量增加以及存在甲氨蝶呤暴露量增加的风险(如脱水、肾功能损伤、新增或伴随用药[如：NSAID] 的剂量增加) 时应增加肝功能检查的频率。

每例患者均应评估是否需肝脏活检，且应遵循国家建议。对于接受长期治疗的银屑病患者推荐定期行肝脏活检。

银屑病

在给药前需要多次测定有无肝损害和肝功能是否正常，包括血清白蛋白和凝血酶原时间。进展期的肝纤维化或肝硬化，患者肝功能测定通常是正常的。这些损伤可能只有通过穿刺活检才能观察到。建议在下述情况下行肝脏活检：1)治疗开始前或初次给药后2-4个月内；2)当总累积剂量达到1.5g时；3)每次加量1.0-1.5g后，一旦发生中度肝纤维化或任何程度的肝硬化时须停止用药：如果有轻度肝纤维化则建议6个月内重复行一次肝脏活检。在治疗开始之前比较易见轻度的组织学改变如脂肪变性和低度肝门静脉炎，尽管这些轻度的改变通常不是避免或停止使用甲氨蝶呤治疗的因素，但是用药必须谨慎。

患者须知：

应告知患着使用甲氨蝶呤(包括毒性早期症状和体征)的风险，如果症状一旦发生立即去看医生，以及必要的密切随访，包括定期的实验室检查以监测毒性反应。

应建议患者对所有感染症状和体征进行报告。

应告知患者存在肺炎风险，并建议患者出现持续性咳嗽或呼吸困难时立即联系医生。

应告知患者使用甲氨蝶呤后潜在的获益和风险。应该和男性及女性患者讨论接受甲氨蝶呤治疗后对生殖能力影响的风险。

因为有光敏反应的可能性，接受甲氨蝶呤治疗的患者应该避免无防护下过度的接受阳光或太阳灯的照射。

应告知患者甲氨蝶呤的不良反应，如头晕和疲劳可能会影响驾驶或操作机械的能力。

驾驶或操作机械的能力

甲氨蝶呤治疗期间可能出现中枢神经系统症状(如：疲劳和头晕)，这对驾驶或操作机械的能力有轻至中度的影响。

处理说明

与所有抗肿瘤药物相同，配制甲氨蝶呤注射液必须由受过训练的专业人员完成。该操作应在指定地点完成(最好在细胞毒性层流柜中)。处理甲氨蝶呤时应穿戴防护罩衣、面罩和采取适当的护目措施。如果皮肤或粘膜意外接触甲氨蝶呤溶液，污染部位应立即用肥皂和清水彻底清洗。建议怀孕妇女不要接触细胞毒药物例如甲氨蝶呤。

建议使用配有Luer-lock的注射器。建议使用大孔针头以减小压力， 避免形成气雾。在配制药液过程中， 使用带排气孔的注射针头， 也可减少气雾的形成。

用于配制甲氨蝶呤注射液的所有物品或和躯体有关的废物应装入双层密封的聚乙烯口袋中，在1100℃下焚化。

泄漏和处置

如果发生泄漏，限制进入污染区域，戴双层乳胶手套，呼吸面罩，防护罩衣和护目镜。用吸附性材料(如吸水毛巾或吸附性颗粒)吸附泄漏物，防止其扩展。从泄漏区域收集的吸水毛巾/吸附性材料，置于防漏的塑料容器中，贴上相应的标签。细胞毒性废弃物作为有害和有毒物质，应明确标上“细胞毒性废弃物，于1100℃下焚烧”字样。废弃物应在1100℃下至少焚烧1秒钟。随后用大量的清水冲洗污染区域。

曾出现因剂量计算错误(尤其是青少年患者)导致用药过量的情况。剂量计算时应特别注意(参见“用量用法”)。

曾报道接受静脉内输注甲氨蝶呤(1g/m²)的患有急性淋巴细胞性白血病的儿童患者，出现非预期高发生率的严重神经毒性（通常表现为全身性或局灶性癫痫发作）。

有报道接受鞘内注射甲氨蝶呤同时头颅照射的患儿出现认知缺损。

脑膜白血病：鞘内注射能使甲氨蝶呤分布于脑脊液中，其用量根据年龄而不是体表面积。初生儿的脑脊液约相当于成人的40%，数年之后可达到成人水平。根据年龄推荐的剂量如下：
1 岁以下           6mg
1 岁                 8mg
2 岁                10mg
3 岁及3 岁以上 12mg
小于四个月的婴儿，毒性可能会增加，因此可适当减量。

化疗药物

如果大剂量甲氨蝶呤与有潜在肾毒性的化疗药物(如顺铂)联用，可能会出现肾毒性加重。

在骨肉瘤患者的治疗中，如果大剂量甲氨蝶呤与有潜在肾毒性的化疗药物(如顺铂)联用，需要慎重。

阿糖胞苷

鞘内甲氨蝶呤与阿糖胞苷合用会增加严重神经学不良反应的风险，如头痛、麻痹、昏迷和卒中样发作。

门冬酰胺酶

有报道使用门冬酰胺酶后拮抗甲氨蝶呤的疗效。

巯嘌呤

甲氨蝶呤增加了巯嘌呤的血浆浓度。因此巯嘌呤与甲氨蝶呤联用时可能需要调整用药剂量。

血浆蛋白结合率高的药物

甲氨蝶呤吸收之后与血清白蛋白部分结合，由于其结合能被其他高结合率药物替代例如水杨酸盐，磺胺类药、磺酰脲，保泰松和苯妥英，以及一些抗菌药如青霉素、四环素、氯霉素、普那霉素、丙磺舒及对氨基苯甲酸，故毒性反应可能会增加。甲氨蝶呤与这些药物合用时，其毒性反应可能会增加。

降血脂化合物

降血脂化合物(例如考来烯胺)与甲氨蝶呤合用时，其结合甲氨蝶呤能力大于血清蛋白，这些药物(尤其是水杨酸和磺胺类药物)不论是抗菌药、降糖药或利尿剂，均不能同时给药，除非能够说明这些结果的意义。

丙磺舒和减少肾小管分泌的药物

由于丙磺舒和弱有机酸(如：髓袢利尿剂和吡唑)可减少肾小管分泌，因此这些药物与甲氨蝶呤合用时须非常谨慎。

非甾体抗炎药物(NSAIDs)

在骨肉瘤治疗中非甾体抗炎药物不应该在大剂量甲氨蝶呤给药之前或同时使用。有报道大剂量甲氨蝶呤同时使用NSAIDs， 能提高并延长甲氨蝶呤血清浓度，结果导致患者因为严重的血液学和胃肠道毒性而死亡。

当NSAIDs和水杨酸盐与低剂量甲氨蝶呤同时使用时要慎重。有报道这些药物在某一动物模型中会降低甲氨蝶呤的肾小管分泌并且因提高甲氨蝶呤的水平而可能加重毒性作用。

已有报道甲氨蝶呤(通常大剂量用药) 与NSAIDs包括阿司匹林和其它水杨酸盐、阿扎丙宗、二氯芬酸、吲哚美辛和酮洛芬同时给药时出现未预知的严重的(有时为致命的)骨髓抑制、再生障碍性贫血和胃肠道毒性。已有报道甲氧萘丙酸不会影响甲氨蝶呤的药代动力学，但是曾报道有致死性的药物相互作用。

抗生素

环丙沙星

环丙沙星能减少肾小管的转运功能，因此，甲氨蝶呤与此药合用时应仔细监测。

青霉素和磺胺类药物

青霉素和磺胺类药物可能降低甲氨蝶呤的肾清除率，从而增加甲氨蝶呤的血清浓度。已观察到与大剂量和小剂量甲氨蝶呤合用具有血液学和胃肠道毒性。甲氨蝶呤与青霉素或磺胺类药合用时应密切监测。

口服抗生素

口服抗生素例如四环素、氯霉素和不能吸收的广谱抗生素可能通过抑制肠道菌群和通过细菌抑制药物代谢，从而降低甲氨蝶呤肠道吸收或干扰肠肝循环。

罕有报道甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑可能通过降低肾小管分泌和/或一种累加的抗叶酸效应而增加甲氨蝶呤治疗患者的骨髓抑制。

同时使用抗原虫药乙胺嘧啶可能由于累加的抗叶酸效应导致甲氨蝶呤的毒性反应增加。也有报道患者接受甲氨蝶呤和乙胺嘧啶治疗后骨髓抑制增加。

维生素

含有叶酸或其衍生物的维生素制品可能降低甲氨蝶呤的疗效，所以不能同时给予。叶酸缺乏状态可能增加甲氨蝶呤的毒性。

其它细胞毒药物

甲氨蝶呤经常与其它细胞毒药物联用，如果化疗方案中包含了同样药理学效应的药物，那么毒性反应可能会增加。此时，要对骨髓抑制，肾、胃肠道和肺毒性进行特别的监测。如果甲氨蝶呤与其它有交叉毒性作用的化疗药物联合使用时其剂量需要调整。

肝脏毒性药物

由于有肝脏毒性增加的风险，因此应避免同时使用其它潜在具有肝脏毒性的药物(如：来氟米特、柳氮磺胺吡啶和酒精)。当硫嘌呤与甲氨蝶呤同时给药时应特别谨慎。禁止甲氨蝶呤和维甲酸(如：阿维A酸)联合使用(参见“禁忌”)。

来氟米特

甲氨蝶呤与来氟米特联用也可以增加全血细胞减少的风险。

一氧化二氮麻醉

使用一氧化二氮麻醉增强了甲氨蝶呤对叶酸代谢的作用而产生毒性增加，如严重的、不可预知的骨髓抑制、口腔炎和鞘内给药神经毒性。使用亚叶酸解救可以降低该效应(参见“药物过量”中”药物过量治疗”部分了解亚叶酸解救的信息)。

胺碘酮

给予接受甲氨蝶呤治疗的银屑病患者使用胺碘酮可以诱发溃疡性皮肤损伤。

补骨脂素和紫外线(PUVA) 治疗

有报道一些银屑病或蕈样霉菌病(一种皮肤T淋巴细胞瘤) 的患者接受甲氨蝶呤加PUVA治疗(甲氧沙林和紫外线照射) 后患皮肤癌。

红细胞浓缩液

当红细胞浓缩液和甲氨蝶呤同时给予时应小心。接受24小时甲氨蝶呤输注之后行输血的患者出现毒性反应增强，这可能是由于血清-甲氨蝶呤浓度持续时间延长所致。

疫苗

甲氨蝶呤是一种免疫抑制剂，可能会降低接种疫苗后的免疫应答。如果同时接种某种活疫苗，可能会引起严重的抗原反应。

正在使用化疗药物的患者接种活疫苗可能导致严重的致命性感染(参见“禁忌”)。

茶碱

甲氨蝶呤可以降低茶碱的清除率；当与甲氨蝶呤同时给药时需要监测茶碱水平。

利尿剂

骨髓抑制和叶酸水平降低在氨苯蝶啶和甲氨蝶呤同时用药时已有发生。

质子泵抑制剂

质子泵抑制剂(如奥美拉唑，泮托拉唑)和甲氨蝶呤同时给药会降低甲氨蝶呤的清除率，从而导致甲氨蝶呤血浆水平升高并伴有甲氨蝶呤毒性的临床症状和体征。因此应避免同时使用质子泵抑制剂和大剂量甲氨蝶呤，特别是患者有肾功能损伤的情况(参见“注意事项”)。

苯妥英

细胞毒药物可减少苯妥英的吸收，从而降低苯妥英的疗效并增加惊厥加重的风险，苯妥英增加肝代谢可能导致出现毒性增加或细胞毒药物疗效降低的风险。

环孢霉素

环孢霉素可增加甲氨蝶呤的疗效和毒性。二者合用时会有过度免疫抑制和淋巴组织增生的风险。

已有报道，甲氨蝶呤与一些药物合用能改变细胞对甲氨蝶呤的摄取率，所以病人在接受甲氨蝶呤期间，仅能使用肿瘤专家同意的其他药物。这些药物包括：琥珀酸氢化可的松、头孢噻吩、甲泼尼龙、门冬酰胺酶、博来霉素、青霉素、卡那霉素、长春新碱和长春碱。

配伍禁忌

有报道甲氨蝶呤与阿糖胞苷、氟尿嘧啶及强的松龙存在配伍禁忌。

药理作用
甲氨蝶呤的主要作用机理是竞争性抑制叶酸还原酶。在DNA 合成和细胞复制的过程中叶酸必须被此酶还原成四氢叶酸。甲氨蝶呤抑制叶酸的还原，并且干扰了组织细胞的复制。甲氨蝶呤是一种细胞周期特异性药物，它主要作用于DNA 合成期的细胞。增殖活跃的组织如恶性肿瘤细胞、骨髓、胚胎细胞、皮肤上皮细胞、口腔和肠粘膜以及膀胱细胞通常对甲氨蝶呤作用更敏感。恶性肿瘤组织中的细胞增殖比大部分正常组织中的更快，因此甲氨蝶呤可以削弱恶性肿瘤的生长而不对正常组织产生非可逆性的损伤。
银屑病时皮肤上皮细胞的增殖能力远强于正常皮肤。增殖率的差别正是使用甲氨蝶呤来控制银屑病进展的基础。
毒理研究

遗传毒性：体外，甲氨蝶呤引起中国仓鼠A(T1) C1-3 细胞的染色体畸变，诱导小鼠C3H/10T1/2 克隆8 细胞的形态改变以及与小鼠淋巴瘤细胞L5178Y/tk±的tk 基因突变率的增加有关。在体内，甲氨蝶呤引起小鼠体内多染性红细胞比率增加以及人类骨髓细胞中染色体畸变数暂时的、可逆性的升高。这些发现的临床意义尚未明确。

生殖毒性：甲氨蝶呤会引起人类胚胎毒性、流产和胎儿畸形。也有报道在用药期间和停药后短时间内甲氨蝶呤会引起人类生育能力的损伤、少精液症和月经失调。
致癌性：没有关于甲氨蝶呤致癌风险的人类数据。一些评估甲氨蝶呤潜在致癌性的动物研究目前尚无确定性结果。在甲氨蝶呤单独或与其他药物联合使用前，尤其是用于儿童和青年人，应该权衡获益与潜在风险。